La gran translación clínica contemporánea (*)

Yo llamo “gran translación clínica” al nuevo período que se abre en la historia de la psiquiatría después de la ruptura consumada entre la investigación fundamental y el sistema clasificatorio de enfermedades mentales que constituye el Diagnostic and Statistical Manual.  Esta ruptura también se consume con todos los demás sistemas internacionales del mismo orden, ICD o CIM. Se trata de una ruptura con la creencia de que los modos de clasificación todavía relacionados con los síntomas observables que proporcionarían acceso a lo real de las enfermedades mentales. Ahora es necesario no fiarse sino en los datos científicos estrictamente objetivos. Esta es una era de sospecha hacia lo visible. Como dice el actual director de NIMH [National Institute of Mental Health], el momento clínico actual está suspendido entre la expectativa de los resultados radicalmente nuevos de las neurociencias y la necesidad de traducir clínicamente las contribuciones del pensamiento fundamental basadas en este nuevo paradigma.

“Estamos en el corazón de una revolución en las neurociencias básicas, particularmente en las áreas relevantes para las enfermedades psiquiátricas. Debemos trabajar para seguir estos descubrimientos, ya que son el pozo del que surgirán los nuevos tratamientos del futuro. Pero en estas áreas clave -los biomarcadores, la genética y modelos animales-, por ejemplo, debemos pensar más traslacionalmente.”[1]

El requisito traslacional es un significante amo de este momento, tomando una palabra ya introducida en medicina. Para designar el esfuerzo de “traducir teorías científicas y descubrimientos de laboratorio en aplicaciones concretas (ciencias aplicadas).[2]

Este esfuerzo es aún más urgente a medida que se deshace la esperanza de un lenguaje clínico unificado. El sistema de clasificación DSM fue ejemplar en que se trataba de un proyecto, un work in progress que desde hace treinta y cinco años quiso dominar directa o indirectamente los debates en el campo psicopatológico. Inicialmente estrictamente estadounidense, el proyecto se globalizó en su conjunto. Inicialmente presentándose como un sistema clasificatorio empírico y decididamente contemporáneo, se ha consolidado en treinta años como el único proyecto informático integral para la gestión del campo de la psiquiatría. En su apogeo, tenía como objetivo gestionar la definición de entidades patológicas reconocidas, su estricta evaluación cuantitativa, los derechos y obligaciones derivados de cada diagnóstico, los protocolos de atención establecidos según la norma de la Evidence-Based Medicine, orientar estudios sobre la evaluación de los efectos de los fármacos, para definir los marcos de cualquier posible investigación en el campo. Por último, quiso integrar permanentemente, en un sistema flexible, todos los datos proporcionados por nuevos enfoques y técnicas científicas. El proyecto que guía este programa ha volado en pedazos. Ahora existe, por un lado, una investigación científica que quiere basarse en un programa completamente diferente, y por otro, los practicantes con un sistema sin una base científica reconocida, pero indispensable, al menos para los profesionales estadounidenses, porque integra claramente las consecuencias administrativas, la apertura de los derechos al reembolso de la atención, el acceso a programas educativos especiales y las obligaciones legales asociadas a cada diagnóstico. Los dos niveles están en el mejor de los casos ligados, lo veremos por cálculos probabilísticos.

La separación entre practicantes e investigadores está aún más marcada por el hecho de que los grandes laboratorios decidieron a raíz del cierre de sus departamentos de investigación de nuevas drogas psicotrópicas con el argumento de que esta investigación sería demasiado arriesgada en el estado actual de la ciencia. Este es el final de una utopía. Después del colapso del programa que unifique este campo, una serie de modelos que compiten entre sí chocan: esto va desde los biólogos fundamentalistas hasta el llamado a elegir resueltamente, en lugar de un modelo clasificatorio renovado, un modelo “narrativo” en psiquiatría[3], consciente de su carácter compuesto, integrando para cada uno, a medida, lo que se puede decir en biología, sociología, psicoanálisis, para ayudar a cada sujeto a abrirse su propio camino. Hemos pasado de un modelo supuestamente unificador a un espacio de múltiples discursos que hace competir entres sí concepciones absolutamente dispares de manera severa.

 

El final de la búsqueda de una lengua clínica unívoca

El proyecto de DSM III (publicado en 1980), lanzado por Robert Spitzer a mediados de los años setenta, y mantenido a lo largo de treinta y cinco años de su existencia, es un proyecto coherente basado filosóficamente en la corriente lógica-positivista, tan influyente en la filosofía estadounidense de posguerra.[4] El objetivo era inventar una lengua transparente y perfecta, donde la referencia se diera por criterios perfectamente definidos. Esta lengua se impondría a los clínicos eliminando cualquier imprecisión, deslizamiento o malentendido. Designaría rígidamente categorías clínicas soñadas como perfectamente distintas, independientemente de la “comorbilidad” irreabsorbible. El objetivo de la univocidad de la lengua clínica se lograría mediante definiciones denominadas “operacionales”.[5] Se hará hincapié en las técnicas para garantizar la “fiabilidad entre jueces”, el hecho de que no haya ninguna variación posible en la descripción de los fenómenos observados. La clasificación “a-teórica” del DSM resultaría cada vez más basada en una teoría de las estadísticas. Las cuestiones clínicas como tales pronto se ahogarían en preguntas propias de las técnicas estadísticas.[6]

Con el DSM-5, el proyecto lógico-positivista encontró su límite y ya no puede recurrir a los remedios habituales: un llamado a una mayor descripción y a mayor empirismo. El epistemólogo Ian Hacking cree que este impase del proyecto DSM se basa en un error epistemológico inicial.[7] Conservó la forma lógica de un árbol formal que clasifica enfermedades mentales en un modelo “botánico”[8] de géneros, de especies y de subespecies, introducidos por primera vez por Linneo en su “sistema de la naturaleza” y luego adoptado por Darwin.
“Tal vez, al final, el DSM será considerado como el reductio ad absurdum del proyecto botánico en el campo de la locura. No digo esto porque crea que la mayoría de la psiquiatría algún día se reducirá a las neurociencias, a la bioquímica y a la genética. No voy a tomar partido en esto. Me apoyo en la lógica más que en la medicina…clasificar las enfermedades mentales con el modelo botánico estaba tan fuera de lugar como el proyecto de querer clasificar los elementos constitutivos de la química con el modelo botánico. Hay una profunda organización de los elementos -la tabla periódica-, pero ésta difiere profundamente de la organización de las plantas que proviene de la reproducción. Las tablas de elementos lineales (hubo muchos de ellos) no representan la naturaleza.”[9]

 

La crisis de los modelos de investigación

Esto es lo que el entonces director del NIMH constató a su manera en su rotunda intervención del 29 de abril de 2013, quince días antes de la publicación del DSM-5.[10]  Arrasó con las sutilidades de las inclusiones y exclusiones de nuevas categorías obtenidas por largas horas de vigilancia de las comisiones de expertos. Constató poca variación entre el DSM-IV-R y la versión 5. Para él, el “diccionario” conservaba su fuerza y debilidad. Su fuerza sigue siendo la “fiabilidad entre jueces” y su debilidad sigue siendo su falta de “validez científica”. En otras palabras, esa lengua es perfecta, pero no significa nada en la medida en que ha olvidado por completo que tiene que medir algo más que sí mismo. Es por eso por lo que el NIMH lanzó un proyecto muy diferente en 2010. El objetivo era reunir en una investigación titulada Research Domain Criteria (RDoC) todo lo que se ha designado como objetivo en el campo de la psicopatología: neuroimagen, marcadores genéticos probables, alteración de las funciones cognitivas y circuitos neurológicos en el triple registro de la cognición, de las emociones y de los comportamientos. La colección y ensamblaje de estos elementos se realiza sin tener en cuenta las categorías clínicas comúnmente aceptadas, que no son sino efectos superficiales. “Es por eso por lo que el NIMH reorientará su investigación lejos de las categorías DSM. De vista al futuro, apoyaremos los proyectos de investigación que franqueen los límites actuales”.  Thomas Insel logró lo que Allen Frances anhelaba: destituyó a la APA [American Psychiatric Association] de su privilegio y consideró que los quince años y veinticinco millones de dólares gastados en la preparación del DSM-5 eran dinero mal gastado. Ya en 2013, el NIMH anhela unir su proyecto RDoC con las investigaciones sobre el funcionamiento y modelización del cerebro de la “BRAIN Iniciative” de la administración Obama [11], conservando su especificidad de querer integrar los resultados de la genética y los de las neurociencias. Ya en 2014, el NIMH decidió redefinir por completo la política de ensayos clínicos. El objetivo era promover tratamientos que no sólo están dirigidos a reducir los síntomas, sino que tienen como mira a lo biológicamente objetivable, lo que de ninguna manera impide la inclusión en estos ensayos no sólo de medicamentos, sino de los tratamientos llamados “psicosociales.”[12]

El proyecto de traducir los avances en genética en resultados terapéuticos traslacionales inmediatamente aprovechables no compete exclusivamente al sector público. La Silicon Valley tiene un proyecto exactamente comparable. Las ambiciones de 23andMe de proponer pruebas genéticas a partir del ADN recogido por propuestas de desciframiento del genoma de cada uno casi gratuitamente han sido controladas por la FDA[13], pero todavía están allí. La ambición de la compañía es tan grande como a la que Silicon Valley nos habituó, y especialmente la galaxia de las empresas de Google, ahora Alphabet. Se trata de tomar la iniciativa en un movimiento que cambiará la vida de todos, del mundo[14], e incluso la muerte.[15] Google reafirma su proyecto de reunir todos los datos necesarios para la utilización de los aportes de la genética, de la biología y de la nanotecnología para definir una medicina radicalmente “personalizada”. Los desarrollos de la Big Data Science y de sus principios estadísticos bayesianos[16] apoyan tanto la recopilación de grandes series estadísticas de casos de la Evidence-Based Medicine, como el paradigma de la medicina individualizada mediante la recopilación de todos los datos biológicos de cada uno. La clínica del futuro quiere integrar los resultados de las grandes   series    obtenidas por las burocracias sanitarias, así como el proyecto de medicina individualizada y globalizada que va más allá de los límites de las burocracias nacionales. Es precisamente por esta tarea que Thomas Insel se tuvo que renunciar al NIMH en 2016 para unirse a lo que en ese momento todavía se llama Google Health. El entonces director de NIMH promovió el término de medicina de precisión[17] desde 2014 para describir el proyecto que pretende llevar a cabo uniéndose al gigante de Mountain View.

No obstante esta mezcla de ciencia, mito y esperanza en la medicina predictiva individualizada, las dificultades de la modelización cerebral no deben olvidarse. Eso es lo que John Horgan de Scientific American[18], en 2013, resumía diciendo que estamos en una situación similar a la de la genética antes del descubrimiento de la doble hélice. Del mismo modo, el autor de À qui appartient le futur?[19], un prodigio informático de Silicon Valley, advierte:

“Sostenemos que nosotros modelamos el cerebro cuando todo lo que hacemos es mezclar máquinas de procesamiento de información. No se entiende absolutamente nada acerca de cómo funciona el cerebro y todavía estamos lejos del poder…modelizar uno.” [20] Las dificultades de la iniciativa europea del HPB, del Human Brain Project [Proyecto del Cerebro Humano] dan testimonio de ello. Ha dado lugar a conflictos insolubles entre modeladores puros y neurocientíficos experimentales. En septiembre de 2014, ellos provocaron la disolución del comité ejecutivo del HBP.[21] Se nombró a un mediador del conflicto. Éste constató que el problema planteado no tenía una solución sencilla: “El HPB sólo tendrá éxito si las neurociencias y las tecnologías de la información y de la comunicación logran establecer colaboraciones intensas, sinérgicas y equilibradas.”[22]

La falta de principios o de teorías organizativas que podrían estructurar la interpretación de datos complejos recogidos en el campo clínico psiquiátrico da cuenta de las discrepancias regularmente constatadas entre las promesas y la eficacia científica de la investigación biológica en psiquiatría.[23]

 

La solución por el Big Data y los datos del funcionamiento del cerebro

La ausencia de un principio organizador y una teoría biológica fiable que permita modelar el cerebro puede transformarse en una fuerza en la nueva epistemología del Big Data. En efecto, la obtención por el cálculo de enormes bases de datos de un algoritmo que permite predecir el comportamiento de un sistema se puede hacer sin tener teorías que no sean ese cálculo en sí. Así, algunos teóricos subrayan que, gracias a los cálculos de masa, hemos salido de la era epistemológica del por qué para entrar en la era del qué, que la correlación describe perfectamente. No hay ya necesidad de causalidad, la naturaleza ya no se esconde, se entrega al algoritmo que da acceso a su funcionamiento.[24] Aparece un nuevo recurso, pero es necesario ir más allá de las debilidades del recurso a los metaanálisis para alcanzar los grandes números.[25] Sería posibles reemplazar las series clínicas por todo un tipo de conjunto de datos en cada uno de nosotros, sin jerarquías teóricas a priori, agregados solamente por los cálculos que entregan un algoritmo de composición. Es suficiente con fomentar un cifrado cada vez más amplio de todo lo que se puede utilizar para una medida.
Se puede comenzar con los datos obtenidos por las “apps” de nuestros smartphones que hacen consistir el proyecto de un quantified self que mide permanentemente los parámetros fisiológicos: tensión, pulso, tasa de oxigenación de la sangre, sueño, ejercicio físico. Más allá del sueño de un “entrenador personal”, un superyó a medida, una base de datos no cesa de constituirse para usos futuros. Esta es la posibilidad que Google Health quiere aprovechar.
Además, el NIH, que supervisa todos los institutos estadounidenses de investigación especializada, lanzó en 2016 el programa All of US research, que va a enrolar a un millón de participantes y desarrollar así el horizonte de la Precision Medicine. Los participantes completarán formularios médicos, proporcionarán muestras biológicas y darán su consentimiento para hacer públicos sus registros médicos electrónicos con fines de investigación. También, estarán constantemente vinculados a un portal de Internet con el fin de registrar los datos que conciernen: sueño, alimentación, hábitos de vida.[26]

Desde su nombramiento en 2016, el nuevo director del NIMH, Joshua Gordon se dio un año sabático antes de decidir qué hacer con el RDoC. Ahora ad su solución.[27] Conservará el programa RDoC, pero se tratará de mezclar el enfoque de hipótesis en los niveles de supuestos desórdenes y el enfoque de modelización de las consecuencias para proceder de modo bayesiano, integrando a medida los resultados obtenidos por el cálculo.[28]

“Habíamos construido los campos del RDoC utilizando un método similar a cómo se construyen los diagnósticos del DSM. Tomamos un puñado de científicos y de clínicos y los encerramos en una habitación. En lugar de preguntarles “¿cuáles son los diferentes tipos (kinds) de enfermedades psiquiátricas?”, se les preguntó “¿cuáles son los diferentes tipos de comportamiento y los circuitos neuronales que los sostienen?” Como son expertos, respondieron con los mejores datos actualmente disponibles.”[29]

Ese fue el enfoque top/down. Tiene la intención de desarrollar nuevos saberes procediendo bottom/up a través de experimentos y modelos sucesivos de construcción de subconjuntos psiquiátricos en la iniciativa All of US, obtenidos de los diagnósticos del DSM.[30] Combina así en su modelo el nivel observable de los diagnósticos y la búsqueda de las causas, manteniendo estos niveles perfectamente distintos y denunciando el error epistemológico de confundirlos. Todo este enfoque supone que las oposiciones entre los modelos y las hipótesis experimentales se resuelvan de la manera correcta.  Quiere que todos los investigadores de las neurociencias se formen en matemáticas y que cualquier experimentador también sea un teórico.  “Debemos inyectar más matemáticas en todos los niveles de actividad del NIMH.”[31]

Podemos seguir la versión francesa de esta traslación clínica en los actos de una jornada organizada en octubre de 2015 por la Fondation Fondamental[32], una estructura original, una red que reúne a investigadores en biomedicina que quieren actuar en nombre de la ciencia.[33] Esta fundación, vinculada al Instituto Montaigne, pone su fuerza al servicio de un enfoque  multidisciplinario entre las ciencias duras: “vínculo entre disciplinas, con las puertas abiertas  a la neurobiología, la neuroimagen, la genética, la inmunología, la farmacología, pero también a la epidemiología y a la economía.”[34] Esta fundación hace converger estas disciplinas en un instrumento clínico esencial, el Centro de Expertos. Los Centros de Expertos están diseñados como estructuras de nivel 3, siendo el nivel 1 generalistas, el nivel 2, psiquiatría pública o privada. Los médicos generales o los psiquiatras pueden referir a los pacientes con los que tienen dificultades. Estamos hablando de evaluación integral, medicina personalizada y servicio al paciente. El Centro está hecho para actuar rápidamente a través de su hiperespecialización y para introducir terapias basadas en las neurociencias cognitivas. La especialización de los Centros Expertos es amplia: “trastorno bipolar, esquizofrenia, autismo de alto nivel, depresión resistente, comportamientos suicidas, TOC resistente y trastorno de estrés postraumático.”[35]  Se trata de remplazar en todas estas áreas los conceptos derivados de la clínica psicodinámica por aquellos que provienen de las neurociencias cognitivas. El Centro-Experto persigue los mismos objetivos que los del RDoC del NIMH. A nivel terapéutico, apunta a reemplazar las terapias efectuadas por los clínicos con terapias psicosociales. “Cuidados llamados innovadores que se han extendido como la psicoeducación o remediación cognitiva.”[36]

Los Centros también concentran muchos medios para constituir bases de datos. “Se basan en el establecimiento de registros médicos computarizados que alimentan una base de datos anónima y compartida para enriquecer los trabajos de investigación clínica, epidemiológica y médico-económica”.[37] Sin embargo, estamos lejos de las grandes series. “En siete años, el conjunto de los Centros de Expertos ha acogido a más de 6000 pacientes”.[38] Si se compara esta cifra de 6.000 pacientes en 7 años con los dos millones de casos que se observan cada año en los sectores público y privado, la brecha es vertiginosa y se necesitará mucha literatura traslacional para cerrar la brecha.

Las correlaciones y regularidades extraídas de las bases de datos tienen un carácter extrañamente disparatado y centrífugo. 

“Entre los factores ambientales que modifican el riesgo de aparición de la enfermedad, se incluyen los tóxicos (especialmente el cannabis), los traumatismos craneales, las infecciones maternas durante el embarazo, las complicaciones obstétricas, los traumas psicológicos durante la infancia, la época perinatal, la urbanidad (el hecho de nacer o crecer en una ciudad), la migración (alto riesgo entre los migrantes y su descendencia) y la contaminación.”[39]

De ello se deducen políticas preventivas, pero como no se puede prohibir ni la urbanidad, ni la migración, ni la contaminación, ¿cómo definir prioridades? ¿Cómo calcular los riesgos? ¿Se va a encontrar un techo de cálculo como el que Denys Noble destacó en la modelización de la actividad celular?[40] En este sentido, las limitaciones técnicas de la gran traslación aparecen a medida que ésta tiene lugar.

 

La translación de psicoterapéutica: el Woebot

La evacuación de “tipos clínicos” en favor de dimensiones que por el momento se pierden en el empíreo de cálculos refuerzan la urgencia de lo traslacional. Este punto es enfatizado por Thomas Insel en un comentario desilusionado que hace en su camino hacia el NIMH.

“Pasé trece años en el NIMH acentuando la neurociencia y la genética de los trastornos psíquicos, y cuando miro hacia atrás, me doy cuenta de que, aunque he logrado hacer publicar buenos (cool) artículos por buenos científicos, a un alto precio -alrededor de $20 mil millones-, no creo que haya hecho algo para reducir los suicidios, las hospitalizaciones, o mejorar la curación de decenas de millones de personas que tienen una enfermedad mental. Me siento responsable de ello.”[41]

Por lo tanto, es necesario mantener el contacto con sujetos bajo vigilancia constante por las burocracias como un a modo de vínculo social, transmitido por el uso de ejercicios conductuales con o sin terapeutas. Se multiplican y en el sistema inglés están sometidos a cuestiones oscuras.  El confinamiento del sujeto deprimido frente a su computador propuesto como modelo de tratamiento comienza a parecer escandaloso, incluso inhumano.[42] Sin embargo, el NIMH, en su programa de prevención del suicidio, se basa en los mismos recursos. Los datos agregados de breves cuestionarios en situaciones de emergencia hospitalaria seguidos de llamadas telefónicas para casos de alto riesgo y para cierto seguimiento de terapias cortas permite medir la eficacia de estas intervenciones low cost reduciendo el número de intentos.[43]

Silicon Valley es aún más optimista. Desarrolló mediante la Inteligencia Artificial un bot de conversación terapéutica. Está impulsado por todo lo que ha sido posible recopilar de conversaciones grabadas de la CBT [Cognitive Behavioral Therapy]. Andrew Ng dice que el sistema ya ha tenido acceso a más conversaciones terapéuticas conductuales de las que un terapeuta tendrá en toda su vida profesional. Esas son buenas noticias. El Woebot sin duda proporcionará un diálogo más estimulante que un “terapeuta” humano que trata de astringirse en un único manual protocolizado de terapia conductual. El humano que pretenda ser un robot será superado por el robot que pretende ser humano. El sitio web promocional de Woebot asegura que también será capaz de hacer juegos de palabras. Es una buena señal. Donde hay una broma, está el comienzo de la relación con la materia inconsciente. Los CBT son inteligentes por el NLP (Natural Language Processing).  El Woebot claramente se considera a sí mismo como una máquina para seducir a los estudiantes. Los niños ya tienen sus juguetes hablantes, que funcionan como objeto transicional, de doble, o de objeto a, como dicen los psicoanalistas, y las personas mayores sus robots interactivos de los cuales Shirley Turkle ha escrito bien. Sigue siendo la generación intermedia.  Esperemos que el Woebot funcione mejor que los sistemas actualmente transmitidos por el NHS. Los usuarios por lo general han tenido suficiente después de dos semanas. Esto se cuenta como un éxito. La generación de los videojuegos, Assassin’s Creed, están a la espera de un juego de video terapéutico espectacular. Será seducida. Durante un tiempo me di cuenta de que el corpus de aprendizaje del Woebot le permitirá tener respuestas más interesantes que un terapeuta humano reducido a seguir un solo protocolo de TCC. Pero ¿estará dirigido principalmente a un target poblacional (estudiantes) o será capaz de llegar a una población más grande?

Estas preguntas siguen abiertas. Sus respuestas dependen de los usos que harán los sujetos de las impotencias, de los impases, de las imposibilidades que la gran translación clínica contemporánea despliega. Algunos han optado por resistirse a este cambio insistiendo en el regreso a las clasificaciones que mantienen el contacto con lo observable o que tienen en cuenta la palabra del sujeto. Dado el estatuto de la ciencia en nuestra civilización como la única práctica social que da una certitud, dudo de la eficacia del retorno propuesto. Nunca será lo suficientemente “científico”. Sin embargo, podrá ser un movimiento retardador. Al contrario, el deslizamiento translacional produce fallas e intersticios. Forman una red que acoge lo translacional del sujeto hablante, su falla. Es un modo de empowerment del sujeto. No el sujeto autónomo de los ideales sociales, sino el sujeto dividido del inconsciente. No dejará de albergar el defecto fundamental de su “mentalidad” en el sentido de Lacan en los agujeros de la cientificidad. “La enfermedad mental no es en absoluto entitaria. La mentalidad es más bien lo que tiene fallas.”[44]  Éste es, para nosotros, el verdadero problema del gran movimiento translacional que está en marcha.

 

Notas